การดูแลผู้หญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับอุบัติเหตุ (Trauma in Pregnancy)

ผศ.พญ.รพีพร โรจน์แสงเรือง แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน

ผู้หญิงอายุระหว่าง 10-50 ปี เมื่อได้รับอุบัติเหตุ แพทย์ควรตรวจหาว่ามีภาวะตั้งครรภ์หรือไม่อยู่เสมอ การตั้งครรภ์ทำให้สรีรวิทยาในร่างกายและกายวิภาคเปลี่ยนแปลงไป การดูแลรักษาหญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับอุบัติเหตุจึงแตกต่างจากคนปกติ

การดูแลต้องคิดถึง 2 ชีวิต การดูแลทารกในครรภ์ที่ดีคือ ในเบื้องต้นให้การรักษาแก่มารดาก่อนและรีบทำการช่วยเหลือทารกในครรภ์เป็นลำดับต่อไป ถ้าจำเป็นต้องถ่ายภาพรังสีก็ยังคงกระทำได้ในหญิงตั้งครรภ์

ลักษณะการบาดเจ็บ

1. บาดเจ็บจากการกระแทก

ผนังหน้าท้อง มดลูก และน้ำคร่ำจะช่วยลดแรงกระแทกไปสู่ทารกในครรภ์ แต่ทารกอาจได้รับผลกระทบจากการเกิดรกลอกตัวจากอุบัติเหตุก็ได้ (abruption of placenta) การคาดเข็มขัดนิรภัยในรถช่วยป้องกันมารดาไม่ให้พุ่งออกนอกรถจนเป็นอันตราย การคาดเข็มขัดนิรภัยทั้งไหล่และสะโพกจะลดการเกิดอันตรายต่อทารกได้ แต่การคาดเข็มขัดในตำแหน่งสะโพกที่สูงเกินไปนี้อาจกดรัดจนมดลูกฉีกขาดได้ การคาดเฉพาะเอวก็กดรัดมดลูกโดยตรงจนทำให้มดลูกฉีกขาดหรือรกลอกตัวได้

2. บาดเจ็บจากการถูกแทง

หญิงตั้งครรภ์มีโอกาสแทงถูกมดลูกที่โตมากในช่องท้องได้มากขึ้น การประเมินความรุนแรงของการบาดเจ็บนั้นพบว่า 80% ของหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะช็อกมักพบมีทารกเสียชีวิตตั้งแต่ในครรภ์บ่อย การได้รับบาดเจ็บเล็กน้อยก็อาจทำให้เกิดรกลอกตัว จนกระทั่งทารกเสียชีวิตในครรภ์ได้

การประเมินเบื้องต้น

มารดา

แพทย์ควรประเมิน Airway-Breathing-Circulation-Disability (A-B-C-D) ตามลำดับ ถ้ากระดูกสันหลังไม่ได้รับบาดเจ็บควรให้มารดานอนตะแคงทับซ้ายเพื่อไม่ให้มดลูกกดทับหลอดเลือดดำ inferior vena cava เพื่อป้องกันภาวะช็อก นอกจากนี้พบว่ามารดามีปริมาณสารน้ำเพิ่มขึ้นในร่างกาย ดังนั้น มารดาต้องเสียเลือดไปในปริมาณมากก่อนจะเกิดภาวะช็อกหรืออัตราหัวใจเต้นเร็ว แต่ทารกจะแสดงภาวะหัวใจเต้นเร็วเนื่องจากขาดเลือดก่อนมารดาเสมอ การรักษาภาวะช็อกจึงควรเลือกให้สารน้ำเข้าสู่หลอดเลือดอย่างรวดเร็วก่อนการใช้ยากระตุ้นหัวใจหรือยาทำให้หลอดเลือดหดตัว เพราะจะทำให้หลอดเลือดไปเลี้ยงมดลูกหดตัวได้ง่ายและทารกขาดเลือดไปเลี้ยงได้

ทารก

มดลูกฉีกขาดจะมีอาการปวดท้อง ท้องแข็ง (guarding and rigidity) และ rebound tenderness ร่วมกับภาวะช็อกได้ นอกจากนี้อาจคลำได้อวัยวะต่าง ๆ ของทารกทางหน้าท้องของมารดาหรือคลำขอบบนของมดลูกไม่ได้ เป็นต้น ภาพถ่ายรังสีอาจพบว่าทารกอยู่ในท่าที่ผิดปกติหรือพบลมรั่วในช่องท้อง การรักษาต้องผ่าเปิดช่องท้องโดยทันที

รกลอกตัวก่อนกำหนด (abruptio placentae) จะมาด้วยอาการเลือดออกทางช่องคลอด (พบได้ 70% ของผู้ป่วย) มีอาการปวดท้อง มดลูกบีบตัวถี่ขึ้นหรือเมื่อแตะหน้าท้องจะพบว่ามดลูกหดตัวทุกครั้งที่เรียกว่า uterine irritability ในอายุครรภ์ท้าย ๆ แม้ได้รับบาดเจ็บเล็กน้อยก็อาจเสี่ยงต่อการเกิดรกลอกตัวมากขึ้น ซึ่งการตรวจอัลตราซาวนด์อาจช่วยในการวินิจฉัยโรคได้

การตรวจอัตราการเต้นของหัวใจในทารกในครรภ์เป็นการตรวจที่ไวต่อการวินิจฉัยอาการผิดปกติเบื้องต้นในมารดาและทารกในครรภ์ สำหรับ doppler ultrasoundใช้ฟังเสียงหัวใจเต้นในทารกตั้งแต่อายุครรภ์ > 10 สัปดาห์ขึ้นไป ซึ่งอัตราการเต้นของหัวใจในทารกปกติ 120-160 ครั้ง/นาที

อัตราการเต้นของหัวใจของทารกในครรภ์ที่ผิดปกติ หรือมดลูกบีบตัวบ่อย อาจแสดงว่าแม่และทารกมีภาวะขาดออกซิเจน และ/หรือมีภาวะกรดคั่งในเลือด ซึ่งควรปรึกษาสูตินรีแพทย์ทันที

Secondary Assessment

อาการบาดเจ็บที่รุนแรงของแม่จะมีผลต่อพยากรณ์โรคของทั้งแม่และลูก หญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับบาดเจ็บมาต้องประเมินภาวะช็อกเป็นสำคัญ อาการแสดงของ peritoneal sign ตรวจพบได้ยากในหญิงที่มีครรภ์แก่เพราะกล้ามเนื้อหน้าท้องยืดตัวออก

ในกรณีรกลอกตัวก่อนกำหนด (abruptio placentae) และมดลูกฉีกขาด (uterine rupture) จะมาด้วยอาการปวดท้องและมีภาวะช็อก

Doppler ultrasound สามารถฟังเสียงหัวใจของทารกได้ตั้งแต่อายุครรภ์ 10 สัปดาห์ หญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับบาดเจ็บชนิดที่ไม่มีความเสี่ยงต่อทารกก็อาจเฝ้าดูอาการนาน 6 ชั่วโมง แต่ถ้าเสี่ยงต่อการสูญเสียทารกหรือรกลอกตัวก่อนกำหนดควรจะเฝ้าดูอาการนาน 24 ชั่วโมง

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดบาดเจ็บต่อทารกในครรภ์

1. อัตราการเต้นของหัวใจของหญิงตั้งครรภ์ > 110 ครั้ง/นาที

2. Injury Severity Score (ISS) > 9

3. มีอาการแสดงของรกลอกตัวก่อนกำหนด

4. อัตราการเต้นของหัวใจของทารกในครรภ์ > 160 ครั้ง/นาที หรือ < 120 ครั้ง/นาที

5. กระเด็นออกจากรถที่ถูกชน

6. อุบัติเหตุจากการขี่มอเตอร์ไซค์

7. ถูกชนในขณะเดินเท้า

แพทย์สามารถทำการส่งตรวจคอมพิวเตอร์ หรือ ultrasound FAST (focused assessment sonography in trauma) นอกจากนี้ยังอาจเจาะท้องเพื่อใส่น้ำตรวจ (diagnostic peritoneal lavage: DPL) ได้ การทำ DPL ก็ควรเจาะท้องในตำแหน่งที่สูงกว่าสะดือ

ถ้ามดลูกบีบตัวบ่อยควรสงสัยว่าอาจใกล้คลอดหรือมีภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด

หากตรวจภายในพบมีน้ำคร่ำในปากช่องคลอดที่มี pH 7-7.5 ก็ควรสงสัยว่ามีถุงน้ำคร่ำแตกรั่ว นอกจากนี้ควรตรวจภายในเพื่อดูท่าของทารกในครรภ์ว่าใกล้คลอดหรือไม่ 
 

ข้อบ่งชี้ในการพักรักษาตัวในโรงพยาบาล

1. มีเลือดออกทางช่องคลอด

2. มดลูกหดตัวบ่อย

3. ปวดท้องมาก

4. ภาวะช็อก

5. อัตราการเต้นของหัวใจของทารกในครรภ์ผิดปกติ

6. มีลักษณะถุงน้ำคร่ำแตกรั่ว

การรักษา

ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดหรือน้ำคร่ำรั่วไปอุดตันหลอดเลือดสามารถกระตุ้นให้เกิดภาวะลิ่มเลือดกระจายในหลอดเลือด (disseminated intravascular coagulation: DIC) แพทย์จะตรวจพบระดับ fibrinogen ในเลือดของหญิงตั้งครรภ์ < 250 มก./ดล. และปริมาณเกล็ดเลือดต่ำ การรักษาควรรีบทำแท้งและให้ส่วนประกอบต่าง ๆ ของเลือดชดเชย

นอกจากนี้ถ้ามารดามีเลือดกรุ๊ป Rh-negative เมื่อมีลูกเลือดกรุ๊ป Rh-positive ก็อาจเกิดภาวะเลือดไม่เข้ากันของแม่กับลูก เนื่องจากเลือดกรุ๊ป Rh-positive เพียง 0.01 มล. อาจปนเปื้อนในร่างกายมารดา ซึ่งพบว่า 70% ของมารดาจะเกิดอาการจากการที่เลือดไม่เข้ากันระหว่างแม่และลูกได้ ซึ่งต้องให้การรักษาด้วยการฉีด Rh immunoglobulin เข้าหลอดเลือด ดังนั้น หญิงตั้งครรภ์ที่มีเลือดกรุ๊ป Rh-negative เมื่อได้รับบาดเจ็บบริเวณมดลูกก็ควรรีบให้ Rh immunoglobulin เข้าหลอดเลือดภายใน 72 ชั่วโมง เพื่อป้องกันภาวะนี้

การมีหลอดเลือดมาเลี้ยงมดลูกมากขึ้นทำให้เมื่อเกิดกระดูกเชิงกรานหักก็อาจมีเลือดไหลเซาะใน retroperitoneum ในปริมาณมากได้

การผ่าท้องคลอดฉุกเฉิน (Perimortem Cesarean Section)

ถ้าอาการของมารดาไม่คงที่จะทำให้ทารกในครรภ์มีอันตรายสูง หากมารดาอยู่ในภาวะหัวใจหยุดเต้นอาจต้องตัดสินใจผ่าท้องคลอดฉุกเฉินภายใน 4-5 นาทีหลังมารดามีหัวใจหยุดเต้นจึงอาจพอจะช่วยทารกในครรภ์ได้

ความรุนแรงในครอบครัว (Domestic Violence)

ในประเทศสหรัฐอเมริกามีรายงานว่า 17% ของหญิงตั้งครรภ์ได้รับบาดเจ็บจากการถูกทำร้ายร่างกาย โดยพบว่า 60% ของจำนวนนั้นถูกทำร้ายจากคู่สมรส(1)

ลักษณะที่บ่งว่าอาจเกิดจากความรุนแรงในครอบครัว ได้แก่

1. ประวัติได้รับบาดเจ็บไม่เข้ากับอาการ

2. พยายามฆ่าตัวตายหรือมีอาการซึมเศร้า

3. ไม่ใส่ใจดูแลตนเอง

4. มารับการรักษาด้วยอาการฉุกเฉินบ่อย ๆ

5. มีการใช้สารเสพติด

6. ติเตียนตนเองตลอดเวลาที่ทำให้ได้รับบาดเจ็บ

7. สามียืนกรานที่จะอยู่ด้วยตลอดเวลาที่ผู้ป่วยถูกซักประวัติหรือสามีพูดเล่าเรื่องแต่เพียงผู้เดียว

 

มีคำถาม 3 ข้อที่ควรถามในขณะที่คู่สมรสไม่ได้ยืนอยู่ด้วยกัน ซึ่งสามารถช่วยวินิจฉัยได้ถึง 65-70%(2)

1. คุณเคยถูกเตะ ต่อย หรือถูกทำร้ายร่างกายภายใน 1 ปีก่อนไหม และโดยใคร

2. คุณรู้สึกปลอดภัยในครอบครัวไหม

3. มีปัญหากับแฟนเก่าที่ทำให้คุณไม่สบายใจไหม

เอกสารอ้างอิง

1. Advanced Trauma Life Support Committee. American College of Surgeons. Trauma in Pregnancy and Intimate Partner Violence. In : Rotondo MF., Bell RM., editors. Advanced Trauma Life Support Student Course Manual. 9th ed. USA; 2012:275-82.

2. Feldhaus KM, KoziolMJ, Amsbury HL, Norton IM, Lowenstein SR, Abbott JT. Accuracy of 3 brief screening questions for detecting partner violence in the emergency department. JAMA 1997;277:1357-61.