การผลักดันกฎหมายเพื่อปฏิรูปสาธารณสุข (ตอนที่ 3)

พญ.เชิดชู อริยศรีวัฒนา ที่ปรึกษากิตติมศักดิ์ กมธ.สนช. กรรมการแพทยสภา ที่ปรึกษาสำนักกฎหมายการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข

ต่อจากฉบับที่แล้ว

         2. ปัญหาการประเมินผลการดำเนินงาน

                        2.1 ขาดการประเมินผลด้านประสิทธิผล กล่าวคือ ไม่ได้ถูกประเมินผลว่า “ทำอย่างถูกต้องตรงตามวัตถุประสงค์และเป้าหมายของการจัดตั้งกองทุนหรือไม่?” กล่าวคือ พบว่า สปสช. ทำงานไม่ตรงวัตถุประสงค์ของการจัดตั้งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 ที่บัญญัติไว้ในมาตรา 38 ว่า “ให้จัดตั้งกองทุนขึ้นกองทุนหนึ่งในสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรียกว่า “กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ” มีวัตถุประสงค์เพื่อเป็นค่าใช้จ่าย สนับสนุน และส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ เพื่อเป็นการส่งเสริมให้บุคคลสามารถเข้าถึงการบริการสาธารณสุขได้อย่างทั่วถึงและมีประสิทธิภาพ ให้ใช้จ่ายเงินกองทุนโดยคำนึงถึงการพัฒนาการบริการสาธารณสุขในเขตพื้นที่ที่ไม่มีหน่วยบริการพอเพียงหรือมีการกระจายหน่วยบริการอย่างไม่เหมาะสมประกอบด้วย”

                        จะเห็นได้ว่า คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และ สปสช. ได้อนุมัติให้จ่ายเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติแก่หน่วยงานอื่นที่ไม่ใช่หน่วยบริการ (หมายเหตุ หน่วยบริการหมายถึงสถานบริการที่ได้ขึ้นทะเบียนไว้ตามพระราชบัญญัตินี้)

                        2.2 ขาดการประเมินผลด้านประสิทธิภาพ กล่าวคือ ไม่ได้ประเมินผลสำเร็จที่พิจารณาในแง่เศรษฐศาสตร์ที่มีตัวบ่งชี้ ได้แก่ ความประหยัดหรือคุ้มค่า (ประหยัดต้นทุน ประหยัดทรัพยากร ประหยัดเวลา) ความทันเวลา และมีคุณภาพ (ทั้งกระบวนการ ได้แก่ Input Process Output) เพื่อดูว่าผลการรักษาผู้ป่วยเป็นไปตามมาตรฐาน โดยผู้ป่วยมีสุขภาพและคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นหรือไม่? หรือ “ทำให้ผู้ป่วยตายโดยยังไม่สมควรตาย?” เช่น ในกรณีการรักษาผู้ป่วยไตวายด้วยวิธี CAPD-first, การรักษาผู้ป่วยโรคเรื้อรัง (หัวใจขาดเลือด ความดันโลหิตสูง มะเร็ง เบาหวาน)

                        จะเห็นได้ว่า เมื่อคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และ สปสช. ทำงานไม่ตรงวัตถุประสงค์ของการจัดตั้งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 และการทำงานก็ไม่มีประสิทธิภาพ มีการสูญเสียงบประมาณไปกับหน่วยงานอื่นนอกเหนือหน้าที่ความรับผิดชอบของกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ทำให้ไม่เกิดความประหยัด ไม่เกิดความคุ้มค่า ไม่ทันเวลา (มีเงินค้างท่อ) และไม่มีคุณภาพ (ที่เกิดจากการละเลยไม่ทำตามหลักวิชาการแพทย์และหลักวิชาการเภสัชกรรม) รวมทั้งการถือโอกาสแสวงหาผลประโยชน์โดยมิชอบจากการจัดซื้อน้ำยาล้างไต การจัดซื้อยาและเครื่องมือแพทย์โดยองค์การเภสัชกรรม และการแบ่งกองทุนหลักประกันสุขภาพออกเป็นกองทุนย่อยหลายสิบกองทุน โดยไม่มีการวิจัยติดตามประเมินผลคุณภาพการรักษาและแก้ไขให้ถูกต้อง และโครงการย่อยอื่น ๆ เช่น การผ่าตัดต้อกระจก การซื้อขดลวดถ่างเส้นเลือดหัวใจ (stent) และการซื้อน้ำยาล้างไต และอื่น ๆ ต่างก็มีการกล่าวหาเรื่องการทุจริตประพฤติมิชอบ ทำให้สูญเสียงบประมาณไปไม่ต่ำกว่า 30% การบริหารการเงินที่นอกจากจะมีการรั่วไหลออกไป “นอกหน่วยบริการ” แล้ว ยังมีการซื้อยาหรือเครื่องมือแพทย์ที่ด้อยคุณภาพ โดยผู้ซื้อยาได้รับผลประโยชน์ตอบแทนโดยมิชอบ และอื่น ๆ ที่ไม่ถูกต้องอีกมากมาย เช่น การสืบทอดอำนาจในการเข้ามาเป็นกรรมการ อนุกรรมการ หรือผู้บริหาร สปสช. การมีผลประโยชน์ทับซ้อน/ต่างตอบแทน และข้อจำกัดของพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเองที่กำหนดให้เอาเงินเดือนและค่าตอบแทนบุคลากรสาธารณสุขไว้กับเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จนเป็นสาเหตุให้แต่ละจังหวัดได้รับงบประมาณในการรักษาผู้ป่วยน้อยกว่าต้นทุนค่ารักษาจริง มีปัญหาการขาดแคลนงบประมาณเป็นจำนวนหลายร้อยโรงพยาบาล

            ในการทำให้มี UHC หรือหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า จะต้องประกอบด้วย

            1. การเงินและงบประมาณ ซึ่ง สปสช. สอบตกในการบริหารงบประมาณ เพราะมีการรั่วไหลออกไปใช้นอกเหนือจากวัตถุประสงค์ และบังคับวิธีการรักษาที่ไม่ยึดหลักวิชาการแพทย์ และต้องจัดการให้เกิดความเป็นธรรมตามม.5 ของพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ คือผู้ป่วยที่ยากไร้เท่านั้นที่ควรได้รับการบริการโดยไม่เสียค่าใช้จ่าย คนที่ “ไม่ยากจน” ต้อง “มีส่วนร่วม” ในการจ่ายเงินเพื่อไปรับบริการ จะทำให้ประชาชนมีการดูแลสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค เพื่อจะได้ไม่ป่วยบ่อย ๆ เพราะป่วยแล้วต้องร่วมรับผิดชอบจ่ายเงินในการรักษาพยาบาล

            2. ยาและเวชภัณฑ์/เครื่องมือแพทย์ ซึ่ง สปสช. จัดหายาและเวชภัณฑ์/เครื่องมือแพทย์ที่ด้อยคุณภาพ (ทั้ง ๆที่ สปสช. ไม่มีอำนาจหน้าที่ตามกฎหมายในการซื้อยา) เนื่องจาก สปสช. แสวงหาผลประโยชน์โดยมิชอบ จึงควรให้ สปสช. ยุติบทบาทในการซื้อยาและเวชภัณฑ์/เครื่องมือแพทย์ต่าง ๆ

            3. การจัดให้มีบุคลากรด้านการแพทย์อย่างพอเพียง แต่การบริหารงานด้านบุคลากรมีปัญหาความขาดแคลน/ไม่เหมาะสมกับภาระงาน/ขาดความก้าวหน้าในวิชาชีพ จึงขอเสนอให้แยกการบริหารบุคลากรสาธารณสุขแยกออกจากสำนักงานคณะกรรมการข้าราชการพลเรือน (ก.พ.)

            4. การจัดการด้านข้อมูลและสถิติ Health statistics and information systems ยังไม่เหมาะสม ไม่เป็นระบบที่ดี มีแต่การบันทึกข้อมูลเพื่อแลกเงิน โดย สปสช. มีข้อมูลการรักษาผู้ป่วยครบ แต่สงสัยว่ากระทรวงสาธารณสุขมีข้อมูลสถิติการเจ็บป่วยและระบาดวิทยาครบถ้วนหรือไม่

            5. การมีนโยบายสุขภาพที่ดี National health policies เป็นหน้าที่ของคณะรัฐมนตรีที่จะต้องกำหนดนโยบายในการบริหารราชการแผ่นดินของทุกกระทรวง รวมทั้งด้านสาธารณสุข ที่คณะรัฐมนตรีจะต้องมอบหมายให้รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขเป็นผู้รับผิดชอบในการบริหารงานให้บรรลุวัตถุประสงค์ตามนโยบายของรัฐบาล แต่กลับปรากฏว่ามีหน่วยงานที่ตั้งขึ้นตามพระราชบัญญัติเฉพาะคือ พระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 ที่ทำให้ผู้ที่ไม่มีความเชี่ยวชาญสามารถใช้กระบวนการองค์กรกลุ่มมากำหนด “มติสมัชชาสุขภาพแห่งชาติ” ที่บัญญัติให้รัฐบาลรับเอาไปเป็นนโยบาย โดยมีบุคคลกลุ่มตระกูล ส. เท่านั้นที่เอาความประสงค์ของกลุ่มไปใส่ปากประชาชนในการประชุมสมัชชา จึงเห็นได้ว่าคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติมา “รวบอำนาจในการจัดทำนโยบายสาธารณสุขแทนรัฐบาล”

            6. การจัดบริการสาธารณสุข Service delivery and safety การบริหารจัดการในการบริการสาธารณสุขของไทย สับสนอลหม่าน ผู้ป่วยล้นโรงพยาบาล ขาดการกระตุ้นให้ประชาชนสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ผู้ป่วยเสียเวลามากในการไปขอรับบริการ การส่งผู้ป่วยต่อไปเพื่อการรักษามีปัญหาความปลอดภัยและไม่ทันเวลา เกิดปัญหา

            บันไดขั้นต้นของการปฏิรูประบบสาธารณสุขคือ การเร่งแก้ไขปัญหาโดยด่วน กล่าวคือ

         1. การบังคับใช้กฎหมายที่มีอยู่ให้เป็นไปตามกฎหมายอย่างเคร่งครัด ไม่ว่าจะเป็น คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และ สปสช. ต้องกลับไปอยู่ในที่ตั้ง ยุติการทำงานที่นอกเหนือขอบอำนาจของกฎหมาย ปราบปรามการทุจริตประพฤติมิชอบ และแก้ไขปัญหาการขาดธรรมาภิบาล ทั้งในส่วนของ สปสช., สวรส., สสส. และ สช. จะได้เงินงบประมาณแผ่นดินกลับเข้าสู่ระบบอีกมากมายหลายหมื่นล้านบาท

            ผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุขก็ควรออกมาคัดค้านการ “ลุแก่อำนาจของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และ สปสช.” และต้องแก้ไขการบริหารจัดการรวมทั้งการขาดแคลนทรัพยากรในการทำงานตามหน้าที่รับผิดชอบที่บัญญัติไว้ในพระราชบัญญัติปรับปรุงกระทรวง ทบวง กรม พ.ศ. 2545 และระเบียบการบริหารราชการแผ่นดินให้มีธรรมาภิบาลเช่นเดียวกัน

         2. การแก้กฎหมาย

                        2.1แก้พระราชบัญญัติที่เป็นอุปสรรคต่อการทำงาน ได้แก่ พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พระราชบัญญัติกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ พระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พระราชบัญญัติสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข ให้ประชาชนได้รับความคุ้มครองจากพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติอย่างเป็นธรรม ไม่ใช่โฆษณาว่าฟรี แต่คุณภาพตกต่ำ ทำลายมาตรฐานการแพทย์และสาธารณสุขไทย ทั้งนี้เพื่อให้เกิดการประสานงานระหว่างหน่วยงานราชการและองค์กรมหาชนตามพระราชบัญญัติเฉพาะอย่างสุจริต/โปร่งใส มีคุณธรรมตามหลักธรรมาภิบาลให้ครบถ้วน ไม่มีการก้าวล่วงอำนาจของแต่ละองค์กร/หน่วยงาน

                        2.2 มอบอำนาจการบริหารจัดการด้านสาธารณสุขกลับคืนสู่กระทรวงสาธารณสุข ตามที่กำหนดไว้ในพระราชบัญญัติปรับปรุงกระทรวง ทบวง กรม พ.ศ. 2545 โดยมีการจัดสรรงบประมาณและทรัพยากรให้เหมาะสม เพียงพอต่อการทำงานบริการประชาชน

                        2.3 เสนอร่างพระราชบัญญัติบุคลากรสาธารณสุข พ.ศ. .... เพื่อบริหารจัดการด้านบุคลากรอย่างเหมาะสม

                        2.4 คณะรัฐมนตรีต้องกำหนดนโยบายการบริหารจัดการให้ชัดเจน และติดตามตรวจสอบผลงาน ไม่ปล่อยให้กลุ่มบุคคลมา Take over อำนาจการเสนอนโยบายและการบริหารจัดการระบบสาธารณสุขแทนรัฐบาล (แบบนี้เรียกว่าเป็นการบริหารราชการแผ่นดินที่ดีหรือไม่?)