การปฏิรูประบบสาธารณสุข (ตอนที่ 2)
การปฏิรูประบบบริการสาธารณะด้านสาธารณสุข

            ถ้าดูตามแนวทางพัฒนาระบบบริการสาธารณสุขของ WHO(1) เป็นแนวทางปฏิรูป ก็ขอเสนอแนวทางปฏิรูปดังนี้

         1. นโยบายการบริหารที่ชัดเจน ว่าจะบริหารแบบเดิมที่ให้กระทรวงสาธารณสุขบริหารโรงพยาบาลในการให้บริการสาธารณะทั้งหมด หรือจะเอาโรงพยาบาลออกนอกระบบ หรือจะทำอย่างไรจึงจะทำให้โรงพยาบาลเอกชนมาร่วมให้บริการผู้ป่วยในระบบหลักประกันสุขภาพมากขึ้น การที่เอกชนไม่เข้ามาร่วมให้บริการผู้ป่วยในระบบหลักประกันก็เนื่องจากการจัดสรรงบประมาณในการบริการผู้ป่วยต่ำกว่าต้นทุนมาก ๆ โรงพยาบาลเอกชนจึงไม่กล้ามารับความเสี่ยงเรื่องนี้

         2. งบประมาณสำหรับการจัดทำบริการ สร้างตึก ซื้อเตียง ให้เพียงพอ ซึ่งน่าจะเปลี่ยนระบบการจัดสรรงบประมาณให้แต่ละโรงพยาบาลเขียนของบประมาณได้เอง ในเรื่องการพัฒนาอาคารสถานที่ เครื่องมือ วัสดุ ครุภัณฑ์ และเทคโนโลยี ตามนวัตกรรมใหม่ทางการแพทย์ พร้อมทั้งงบประมาณค่าตอบแทนการทำงานนอกเวลาราชการของบุคลากรที่ต้องให้บริการประชาชนตลอด 24 ชั่วโมงทุก ๆ วัน รวมทั้งของบประมาณในการให้บริการแก่ประชาชนในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติด้วย (แต่ละโรงพยาบาลมีความสามารถที่จะคาดการณ์งบประมาณตามที่มีผู้ป่วยมาใช้บริการ เพราะมีสถิติผู้ป่วยทุกปีอยู่แล้ว) หรือถ้างบประมาณเหล่านี้เป็นภาระต่องบประมาณแผ่นดินมากเกินไปก็ควรพิจารณาให้โรงพยาบาลออกนอกระบบ ทั้งนี้ได้ทราบมาว่ากระทรวงศึกษาธิการยังส่งงบประมาณในการจัดการศึกษาให้แก่โรงเรียนได้โดยตรง ทำไมรัฐบาลจึงไม่จ่ายเงินให้กระทรวงสาธารณสุขและจ่ายงบประมาณให้แก่โรงพยาบาลโดยตรงบ้าง? ทำไมต้องไปจ้างคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และ สปสช. มาทำหน้าที่จ่ายเงิน แล้วก็ไม่ทำหน้าที่อย่างตรงไปตรงมา แล้วยังต้องจ่ายค่าจ้างให้แก่ สปสช. ในอัตราที่แพงเกินไป ถ้ากระทรวงสาธารณสุขสามารถตัด “คนกลาง” ไม่ให้มาทำหน้าที่ซื้อบริการแทนประชาชน แต่ให้กระทรวงสาธารณสุขเบิกเงินค่ารักษาจากกระทรวงการคลัง จะช่วยลดค่าจ้างบุคลากรและค่าบริหารจัดการที่ทับซ้อนกับกระทรวงสาธารณสุขลงได้มาก

         3. การจัดสรรกำลังพลคนทำงาน ให้เหมาะสมพอเพียงต่อภาระงานทั้งปริมาณและคุณภาพ ทั้งความครอบคลุมบุคลากรที่จำเป็นทุกประเภท บุคลากรสาธารณสุขต้องทำงานร่วมมือกันเป็นทีมสหสาขาวิชาชีพ (เหมือนวงดนตรี) จึงจะสามารถให้บริการที่มีคุณภาพและประสิทธิภาพแก่ผู้ป่วยได้ ดังนั้น กระทรวงสาธารณสุขจึงต้องจัดบุคลากรให้ครบทีม ประกอบไปด้วยแพทย์ พยาบาล เภสัชกร ทันตแพทย์ เทคนิคการแพทย์ กายภาพบำบัด และอื่น ๆ อีกถึง 9 สาขาวิชาชีพ และยังต้องการบุคลากรในการบริหารจัดการ บุคลากรที่ทำงานสนับสนุนการให้บริการและอื่น ๆ

            ในปัจจุบันมีปัญหาที่ ก.พ. และรัฐบาลมีนโยบาย “แช่แข็ง” อัตรากำลังบุคลากร ไม่ให้มีการเพิ่มตำแหน่งข้าราชการ แต่บุคลากรเหล่านี้มีความจำเป็นในการทำงานร่วมกันในการให้บริการสาธารณสุขแก่ประชาชน ปัจจุบันนี้บุคลากรจำนวนมากต้องทำงานในอัตราจ้างชั่วคราว (แบบถาวร) มาเป็นสิบ ๆ ปี โดยที่ผู้บริหารไม่สนใจแก้ไขให้เป็นรูปธรรม แต่ในขณะเดียวกันโรงพยาบาลต้องใช้งานบุคลากรเหล่านี้มากขึ้น เนื่องจากจำนวนผู้ป่วยมีแต่เพิ่มขึ้น ไม่มีลดลง (เนื่องจากประชาชนสูงวัยมีมากขึ้น มีความเจ็บป่วยจากการเสื่อมและพฤติกรรมที่ทำลายสุขภาพมากขึ้น และมีความเสี่ยงจากความเจ็บป่วยเนื่องจากมลภาวะแวดล้อม ในดิน อากาศ อาหาร น้ำ สิ่งเสพติดมากขึ้น รวมทั้งไม่ต้องใช้จ่ายเงินค่าบริการสุขภาพด้วย) ทำให้ผู้ป่วยที่มารับบริการยิ่งมีจำนวนมากขึ้น ในขณะที่บุคลากรไม่มีอัตราเพิ่ม

            ขอเสนอให้คณะกรรมการปฏิรูประบบสาธารณสุขพิจารณาว่า ถ้า ก.พ. ไม่มีตำแหน่งบรรจุข้าราชการ ให้แยกบุคลากรสาธารณสุขออกจาก ก.พ. แต่ถ้าแยกจาก ก.พ. แล้ว รัฐบาลบอกว่าไม่มีงบประมาณจ่ายเงินเดือนให้ข้าราชการ ก็ให้แยกออกมานอกระบบ หาเงินเอง เพื่อที่จะจ้างบุคลากรให้เหมาะสม ไม่เช่นนั้นจะพากันลาออกไปอยู่ Medical Hub กันหมด เพราะภาระงานน้อย ค่าตอบแทนสูงกว่า คราวนี้รัฐบาลก็ต้องไปหาเงินมา “ซื้อบริการ” จากโรงพยาบาลนอกระบบแพงขึ้น

            หรือจะมีนโยบายส่งผู้ป่วยไปรักษาที่โรงพยาบาลเอกชนให้มากขึ้นก็ได้ ถ้าโรงพยาบาลเอกชนยินดีที่จะมีส่วนร่วมในระบบนี้

         4. ยา เวชภัณฑ์ เทคโนโลยี ในเรื่องนี้คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติแย่งเอาหน้าที่ในการจัดซื้อยา เวชภัณฑ์ เครื่องมือแพทย์และเทคโนโลยี แต่ยานวัตกรรมใหม่ ๆ ไม่ซื้อ และมีข่าวว่า สตง. สั่งให้รัฐมนตรีสาธารณสุขตรวจสอบการใช้เงินที่ไม่ถูกต้องตามกฎหมายของ สปสช., ดีเอสไอ, คตร. และคณะกรรมการตรวจสอบก็ได้ชี้ประเด็นแล้วว่ามีการทำการที่ไม่ตรงกับวัตถุประสงค์ของกฎหมาย ให้สอบสวนว่ามีการขัดกันแห่งผลประโยชน์ (Conflict of Interest) หรือการกระทำที่ไม่สุจริตหรือไม่? ฉะนั้น คณะกรรมการปฏิรูประบบสาธารณสุขต้องเสนอรัฐบาลให้จัดการแก้ไขปัญหาตรงส่วนนี้ด้วย ไม่เช่นนั้นประเทศไทยไม่มีหวังที่จะได้ใช้ยานวัตกรรมใหม่ หรือเทคโนโลยีใหม่ ไม่สามารถเกิดสาธารณสุข 4.0 ได้แน่นอน

         5. ระบบข้อมูลสารสนเทศ เวชระเบียน สถิติ ซึ่งกระทรวงสาธารณสุขยังขาดข้อมูลสถิติ รวมทั้งกระทรวงสาธารณสุขมีสถิติการใช้บริการ บุคลากร งบประมาณ เฉพาะของสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขเท่านั้น ขาดข้อมูลของกรมการแพทย์ กรมอนามัย กรมสุขภาพจิต กรมควบคุมโรค กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ กรมการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก ที่รวมเป็นภาพใหญ่ทั้งหมดของกระทรวงสาธารณสุข จึงขาดข้อมูลในการจัดสรรงบประมาณ บุคลากร การใช้บริการของประชาชนและอื่น ๆ จึงทำให้ไม่สามารถวางเป้าหมายในภาพรวมของการปฏิรูประบบสาธารณสุขได้ชัดเจน ต้องปฏิรูประบบข้อมูลสารสนเทศ เวชระเบียน สถิติอย่างเร่งด่วน

         6. ระบบการให้บริการสาธารณสุขแก่ประชาชน มีบทบัญญัติไว้ในรัฐธรรมนูญว่าให้ปฏิรูประบบการแพทย์ปฐมภูมิ แต่จะต้องแก้ไขระเบียบการไปรับบริการของผู้ป่วยด้วย กล่าวคือ

                        6.1 ผู้ป่วยไปรับบริการสาธารณสุขจากแพทย์ปฐมภูมิก่อน ถ้าจะไปพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญได้ ต้องให้แพทย์ปฐมภูมิส่งตัวไปเท่านั้น ไม่ใช่ว่าให้สิทธิผู้ป่วยไปรับบริการสาธารณสุขที่ไหน เมื่อไรก็ได้ การจัดให้มีการแพทย์ปฐมภูมิเป็นสิ่งที่ดี แต่เมื่อประชาชนมีสิทธิแล้วก็ต้องมีหน้าที่รับผิดชอบร่วมกับกระทรวงสาธารณสุข เหมือนในนานาอารยประเทศทั่วโลก คือเริ่มป่วยต้องไปหาหมอปฐมภูมิ หรือหมอครอบครัวก่อน แม้ในปัจจุบันยังไม่มีหมอครอบครัว แต่เรามีโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลอยู่แล้วทุกตำบล มีโรงพยาบาลชุมชนอยู่ทุกอำเภอ ก็เป็นสถานบริการปฐมภูมิอยู่แล้ว การจัดระเบียบการไปรับบริการของประชาชนเช่นนี้ จะช่วยลดความแออัดในโรงพยาบาลใหญ่ ลดการเสียเวลาของผู้ป่วยที่ไปคอยพบแพทย์ ผู้ป่วยอาการเล็กน้อยได้รับการรักษารวดเร็ว ถ้าอาการหนักหรือยุ่งยากซับซ้อน แพทย์ปฐมภูมิก็สามารถส่งตัวไปพบแพทย์ทุติยภูมิ และแพทย์ทุติยภูมิก็ส่งต่อไปยังแพทย์ตติยภูมิได้ ทำให้ผู้ป่วยอาการหนักได้รับการดูแลรักษาจากผู้เชี่ยวชาญเฉพาะ และผู้ป่วยที่อาการดีขึ้น แพทย์ในโรงพยาบาลทุติยภูมิหรือตติยภูมิก็สามารถส่งผู้ป่วยกลับมาที่โรงพยาบาลปฐมภูมิได้ กระทรวงสาธารณสุขควรมีระเบียบให้ผู้เริ่มป่วยต้องไปพบแพทย์ปฐมภูมิที่โรงพยาบาลใกล้บ้านก่อน ถ้าอาการป่วยนั้นมากขึ้นหรือหนักขึ้น โรงพยาบาลใกล้บ้านต้องส่งตัวไปพบแพทย์โรงพยาบาลทุติยภูมิต่อไป จนถึงโรงพยาบาลตติยภูมิที่จำเป็น

                        6.2 ต้องปฏิรูประบบทุติยภูมิและตติยภูมิให้มีคุณภาพมาตรฐาน ถึงแม้ว่าการพัฒนาระบบปฐมภูมิเป็นสิ่งที่ดี แต่อย่าปล่อยให้ระบบทุติยภูมิและตติยภูมิตายซาก ระบบโรงพยาบาลก็คล้าย ๆ กับโรงเรียน คือเริ่มจากพ่อแม่สอนลูกในบ้าน แล้วส่งต่อโรงเรียนอนุบาล โรงเรียนประถม มัธยม ต่อไป

                        6.3 กระทรวงสาธารณสุขต้องปฏิรูประบบการส่งต่อที่สะดวก รวดเร็ว และปลอดภัยต่อผู้ป่วยและบุคลากรด้วย

                        6.4 การไปโรงพยาบาลควรโทรศัพท์ไปนัดล่วงหน้า เดี๋ยวนี้ทุกคนก็มีโทรศัพท์ส่วนตัวใช้กันหมดแล้ว หรือถ้ายังไม่สะดวกกับการนัด สำหรับโรงพยาบาลใกล้บ้านก็ไปได้ แต่ต้องรอให้คนที่ได้นัดพบแพทย์ก่อน ยกเว้นอาการหนักหรือฉุกเฉิน การนัดหมายล่วงหน้าจะทำให้ผู้ป่วยได้รับความสะดวกรวดเร็วในการไปพบแพทย์ เพราะจะมีการเตรียมข้อมูลของผู้ป่วยไว้ให้แพทย์ได้ทันที ไม่ต้องรอค้นหาเวชระเบียนอีก

                        6.5 การพัฒนาระบบการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ตรวจคัดกรองโรค ให้การรักษาแต่เนิ่น ๆ และให้ความรู้แก่ประชาชนในการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค รวมทั้งให้มีความรู้ในการรักษาโรคเบื้องต้นได้ด้วยตนเอง แต่ก็รู้ว่าเมื่อใดควรรีบไปพบแพทย์ ข้อนี้เป็นสิ่งสำคัญที่ประชาชนจะมีสุขภาพดี มีการป่วยน้อยลง และการตรวจคัดกรองโรคแต่เนิ่น ๆ ก็จะทำให้ได้รับการรักษาเร็ว หรือการที่ช่วยให้ประชาชนมีความรู้ด้านการปฐมพยาบาลก็จะทำให้รักษาเร็ว จะได้ไม่เป็นมากขึ้น หรือเมื่อเป็นมากขึ้นก็รีบไปพบแพทย์ต่อไป

         ผลจากการบริหารงานของกระทรวงสาธารณสุขดังกล่าวจะทำให้เกิดผลลัพธ์ที่ดีคือ ประชาชนมีสุขภาพดี การบริการสาธารณสุขสามารถตอบสนองต่อความจำเป็นด้านสุขภาพต่อประชาชน มีการปกป้องความเสี่ยงทางการเงิน และมีประสิทธิภาพที่ดีกว่า

เอกสารอ้างอิง

http://www.wpro.who.int/health_services/health_systems_framework/en/