ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำที่พบในผู้ป่วยสูดดมสารระเหย หรือโทลูอีน (toluene)
ยาใจ อภิบุณโยภาส, พ.บ. ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์
ตัวอย่างผู้ป่วย
ผู้ป่วยชายไทยอายุ 38 ปี มาห้องฉุกเฉินด้วยอาการแขนขาอ่อนแรง 3 วันก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยอาศัยอยู่ในชุมชนแออัดและมีประวัติติดการดมกาว ผู้ป่วยเริ่มดมกาวตั้งแต่อายุ 14 ปี พยายามเลิกหลายครั้งแต่ไม่สำเร็จ ครั้งล่าสุดหยุดดมกาวได้นานประมาณ 5 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล ช่วง 3 วันมานี้ผู้ป่วยกลับมาดมกาวอีกพร้อมกับเริ่มมีอาการแขนขาอ่อนแรง เวลานั่งแล้วมักลุกขึ้นยืนไม่ไหว ผู้ป่วยยกมือหวีผมไม่ได้ รวมทั้งไม่สามารถจับช้อนเพื่อรับประทานอาหารได้ แต่ยังพอเดินไปมาได้ อาการทั้งหมดเป็นเท่า ๆ กันตลอดทั้งวัน ไม่มีอาการไข้ ไม่มีถ่ายเหลวหรือคลื่นไส้ อาเจียนแต่อย่างใด อาการอ่อนแรงเหล่านี้เป็นรุนแรงมากขึ้นเรื่อย ๆ ในช่วง 3 วันมานี้จนทำให้ผู้ป่วยมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยสูบบุหรี่ตั้งแต่หนุ่ม ๆ ดื่มเบียร์บ้างนาน ๆ ครั้ง แต่ไม่มีประวัติใช้ยาเสพติดชนิดอื่น
ตรวจร่างกายแรกรับที่ห้องฉุกเฉินพบว่า ผู้ป่วยมีรูปร่างผอมมาก มีอาการอ่อนเพลียแต่ยังคงรู้สึกตัวดี ผู้ป่วยสามารถถามตอบและทำตามสั่งได้ สัญญาณชีพเป็นปกติ การตรวจร่างกายทางระบบประสาทพบว่า ผู้ป่วยมีกำลังของกล้ามเนื้อส่วนต้นของทั้งแขนและขาอ่อนแรงในเกรด 3/5 ทั้งสองข้าง การตรวจระบบการทำงานของระบบประสาทส่วนบน ได้แก่ Babinski sign และ clonus พบว่าเป็นปกติ ส่วนการตรวจร่างกายในระบบอื่น ๆ อยู่ในเกณฑ์ปกติ รวมทั้งขนาดต่อมไทรอยด์ไม่โตอีกด้วย
ผู้ป่วยได้รับการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจพบมี u-wave pattern อันแสดงว่ามีภาวะเกลือโพแทสเซียมต่ำในเลือด ผลการตรวจเลือดพบว่า ระดับโพแทสเซียมในเลือดต่ำ = 1.19 (ค่าปกติ 3.5-5.1 มิลลิโมล/ลิตร) และมีภาวะเลือดเป็นกรด (metabolic acidosis) ร่วม ส่วนระดับน้ำตาลในเลือดอยู่ในเกณฑ์ปกติ ในผู้ป่วยรายนี้ได้รับการรักษาด้วยการให้โพแทสเซียมและฟอสเฟตบริหารเข้าทางหลอดเลือดดำ พร้อมทั้งแพทย์ได้รับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาลเพื่อเฝ้าสังเกตอาการและตรวจหาสาเหตุของความผิดปกติของโพแทสเซียมในเลือดต่ำที่มีภาวะเลือดเป็นกรดร่วมด้วยต่อไป
อภิปราย
จากประวัติและการตรวจร่างกายแรกรับของผู้ป่วยรายนี้เข้าได้กับภาวะกล้ามเนื้อส่วนต้นอ่อนแรง ประวัติเป็นค่อนข้างเร็ว มีลักษณะแขนขาอ่อนแรงเท่ากันทั้ง 2 ข้าง (symmetrical) ผู้ป่วยมีอาการอ่อนแรงคงที่ตลอดทั้งวัน (no fluctuation of symptoms) นอกจากนี้ผู้ป่วยไม่มีอาการกล้ามเนื้อของตาอ่อนแรงเลย เช่น ไม่มีหนังตาตก และไม่มีอาการมองเห็นภาพซ้อนแต่อย่างใด อาการเหล่านี้ทำให้คิดถึงกลุ่มที่มีความผิดปกติของกล้ามเนื้อ (myopathy) มากกว่า กลุ่มที่มีความผิดปกติของรอยต่อระหว่างปลายประสาทกับกล้ามเนื้อ (neuromuscular junction) ในผู้ป่วยรายนี้ สาเหตุที่เป็นไปได้ซึ่งทำให้เกิดความผิดปกติที่กล้ามเนื้อ (myopathy) ได้แก่
1. ความผิดปกติของเกลือแร่ในร่างกาย ได้แก่ โพแทสเซียมในเลือดต่ำ แคลเซียมในเลือดต่ำ ฟอสเฟตในเลือดต่ำ โซเดียมในเลือดต่ำ
2. การใช้ยาหรือสารบางอย่าง ได้แก่ โคเคน เฮโรอีน แอลกอฮอล์ สเตียรอยด์ เป็นต้น
3. ความผิดปกติทางระบบต่อมไร้ท่อบางอย่าง ได้แก่ ต่อมไทรอยด์ทำงานน้อย (hypothyroid), ต่อมไทรอยด์เป็นพิษ (hyperthyroid) หรือ cushing syndrome เป็นต้น
4. พยาธิสภาพที่ทำให้กล้ามเนื้ออักเสบ เช่น polymyositis, dermatomyositis, vasculitis เป็นต้น
5. ภาวะติดเชื้อไวรัส แบคทีเรีย เชื้อรา หรือปรสิตบางชนิด
6. ภาวะที่มีการสลายตัวของเซลล์กล้ามเนื้อ (rhabdomyolysis)
เนื่องจากผู้ป่วยมีอาการแขนขาอ่อนแรงเกิดค่อนข้างเร็ว ร่วมกับมีประวัติการใช้สารระเหย
มาก่อนหน้านี้ ทำให้นึกถึงสาเหตุอันเกิดจากเกลือโพแทสเซียมในเลือดต่ำ หรือจากการใช้ยาหรือสารบางอย่างมากที่สุด ส่วนสาเหตุจากความผิดปกติของต่อมไร้ท่อนั้นคิดถึงได้น้อย เพราะอาการแขนขาอ่อนแรงในต่อมไร้ท่อทำงานผิดปกติมักมีอาการอ่อนแรงอย่างช้า ๆ และค่อย ๆ รุนแรงมากขึ้นเรื่อย ๆ เนื่องจากผู้ป่วยไม่มีไข้จึงทำให้ไม่น่าคิดถึงสาเหตุแขนขาอ่อนแรงจากการติดเชื้อแต่อย่างใด จากผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการพบว่า ผู้ป่วยมีระดับโพแทสเซียมในเลือดต่ำมากอยู่ที่ 1.19 มิลลิโมล/ลิตร และมีระดับของฟอสเฟตในเลือดต่ำร่วมด้วย ซึ่งสามารถอธิบายการเกิดภาวะกล้ามเนื้อส่วนต้นอ่อนแรงในผู้ป่วยรายนี้ได้ นอกจากนี้ยังพบว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดชนิดที่มี anion gap ปกติ (normal anion gap and metabolic acidosis) อีกด้วย ผลตรวจปัสสาวะไม่พบเลือดหรือ hemoglobin ในปัสสาวะที่จะบ่งชี้ว่ามีภาวะกล้ามเนื้อสลายตัว (rhabdomyolysis) ได้แต่อย่างใด
ดังนั้น จากประวัติแขนขาอ่อนแรงอย่างรวดเร็วร่วมกับประวัติการใช้สารระเหย รวมทั้งระดับโพแทสเซียมในเลือดต่ำ และมี normal anion gap and metabolic acidosis จึงทำให้เข้าได้กับภาวะไตทำงานผิดปกติในการขับกรดชนิดที่ 1 หรือ distal renal tubular acidosis ซึ่งจะพบในผู้ป่วยที่ใช้สารระเหย หรือ toluene มากที่สุด
ผู้ป่วยรายนี้ได้รับการรักษาด้วยการให้โพแทสเซียมและฟอสเฟตเข้าทางหลอดเลือดดำ และรับตัวไว้เป็นผู้ป่วยในโรงพยาบาลเพื่อสังเกตอาการและติดตามความผิดปกติของคลื่นหัวใจชนิดที่รุนแรงอันอาจเกิดขึ้นได้จากภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำมาก นอกจากนี้ผลการตรวจปัสสาวะพบสาร hippuric acid ซึ่งเป็นอนุพันธ์จากการสลายตัวของสาร toluene ที่ใช้สูดดมเข้าไป จึงช่วยยืนยันการวินิจฉัยว่าผู้ป่วยรายนี้เป็น distal renal tubular acidosis อันเกิดจากสูดดมสาร toluene เข้าไป
ภาวะไตทำงานผิดปกติในการขับกรด (renal tubular acidosis) ที่พบในผู้ป่วยสูดดมสารระเหย หรือโทลูอีน (toluene)
โทลูอีน (toluene) เป็นสารประกอบในกลุ่มไฮโดรคาร์บอน (hydrocarbon) ได้จากขั้นตอนในกระบวนการกลั่นปิโตรเลียมซึ่งได้มาจากน้ำมันดิบและถ่านหิน โทลูอีน (toluene) เป็นส่วนประกอบที่พบในน้ำมันเบนซิน กาวที่ใช้ในอุตสาหกรรมต่าง ๆ สีทาบ้าน หมึกพิมพ์ และตัวทำละลายต่าง ๆ ในอุณหภูมิห้อง สารนี้จะสามารถระเหยและติดไฟได้ มีกลิ่นหอมหวาน สารโทลูอีนนิยมนำมาสูดดมจนเกิดอาการเสพติดกันมากและหาซื้อได้ง่าย เพราะสารนี้เป็นส่วนประกอบของสิ่งที่ใช้กันทั่วไปในชีวิตประจำวัน การใช้สูดดมจนมีระดับความเข้มข้นของโทลูอีนในเลือดสูงพอก็จะก่อให้เกิดความรู้สึกเคลิบเคลิ้มสุขสบาย (euphoria), ผ่อนคลาย (relaxation) อย่างที่เรียกกันว่า “sniffer’s high” ซึ่งความเข้มข้นในเลือดจะสูงเป็น 50 เท่าของเกณฑ์ระดับความเข้มข้นในเลือดที่ยอมรับได้ในหมู่ผู้ทำงานกับสารนี้ในโรงงานอุตสาหกรรม อาการร่วมอื่น ๆ ที่มีได้เมื่อสูดดมสารนี้ในระยะเวลานานเป็นเดือน ได้แก่ อาการประสาทหลอนทั้งทางภาพหรือเสียง (visual or auditory hallucination) บางรายอาจมีภาวะตื่นตระหนก (frightening) หรือเกิดพฤติกรรมก้าวร้าว (antisocial behavior) ได้
กลุ่มผู้เสพติดสารโทลูอีนพบได้ดังนี้คือ ในกลุ่มเด็กซึ่งมักจะได้รับสารจากการรับประทานเข้าไปโดยที่ไม่ได้ตั้งใจ กลุ่มที่ 2 คือ ผู้ที่ทำงานในอุตสาหกรรมต่าง ๆ เช่นการทำเฟอร์นิเจอร์ ทาสี โรงพิมพ์ เป็นต้น กลุ่มสุดท้ายคือ วัยรุ่นที่ตั้งใจเสพติดสารชนิดนี้
การสูดดมสารระเหยเป็นปัญหาที่พบมากในประเทศยากจนและด้อยพัฒนา ซึ่งวิธีการที่ใช้เสพสารส่วนใหญ่แบ่งออกเป็น
1. sniffing คือการสูดดมสารระเหยที่รินลงในภาชนะ
2. huffing คือการสูดดมจากถุงเท้าหรือชั้นวางของที่มีสารระเหยชุบหรือเคลือบอยู่
3. การสูดดมสารจากถุงพลาสติกหรือถุงกระดาษโดยเอามาครอบปากและจมูก
การสูดดมสารระเหยจะทำให้ผู้เสพเข้าสู่ภาวะที่เคลิบเคลิ้ม สะลึมสะลือ จนถึงหมดสติ (stuporous, tranzquilized state) จนกระทั่งอาจเสียชีวิตเฉียบพลันได้อันเกิดเนื่องจากมีอาการอาเจียนและสูดสำลักจนกระทั่งเกิดอุดกั้นทางเดินหายใจ หรืออาจเสียชีวิตจากการขาดอากาศหายใจในถุงพลาสติกที่ครอบอยู่ หรือมีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะอันทำให้เสียชีวิตได้ ผู้ป่วยที่เสพสารระเหยด้วยการสูดดมสารอย่างต่อเนื่องเป็นระยะเวลายาวนานมักจะปรับสภาพร่างกายให้ทนต่อพิษของสารระเหยแบบเฉียบพลันได้ดีกว่าคนปกติ อนุพันธ์ที่เกิดจากสลายตัวของโทลูอีน ได้แก่ กรดฮิปปูริก (hippuric acid) และครีซอล (cresol) โดยที่ 75% จะสลายตัวเป็นกรดฮิปปูริก (hippuric acid) ซึ่งจะถูกขับออกทางปัสสาวะภายใน 12 ชั่วโมง สารส่วนน้อยจะสลายตัวเป็นครีซอล (cresol) ส่วนสารที่เหลือจะขับออกในรูปเดิมได้ โทลูอีนจะสลายตัวและขับออกจากกระแสเลือดค่อนข้างเร็วประมาณ 12 ชั่วโมงหลังรับสัมผัสสาร แต่อย่างไรก็ตาม โทลูอีนจะละลายและสะสมอยู่ในชั้นไขมันใต้ผิวหนังได้ดี และจะค่อย ๆ ปล่อยออกมาสู่กระแสเลือดภายใน 3 ชั่วโมงหลังรับสัมผัสสาร และจะค่อย ๆ ถูกปล่อยออกมาสู่กระแสเลือดเรื่อย ๆ ได้นานถึง 3 วัน
การเสพสารโทลูอีนเป็นระยะเวลานานเป็นปีส่งผลให้ไตมีภาวะผิดปกติในการขับกรด (renal tubular acidosis type I, distal RTA) ได้ด้วยกลไกที่ยังไม่ทราบแน่ชัด ซึ่งในภาวะนี้จะทำให้มีความผิดปกติของการขับกรดที่ท่อไตส่วน collecting tubules ผู้ป่วยจะมีภาวะเลือดเป็นกรดชนิด normal anion gap และมีระดับคลอไรด์ในเลือดสูง ปัสสาวะมักจะมีภาวะเป็นกรดด้วย นอกจากนี้จะมีภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำซึ่งมักจะรุนแรงจนทำให้ผู้ป่วยมาพบแพทย์ด้วยอาการกล้ามเนื้อแขนขาส่วนต้นอ่อนแรงได้ ผู้ป่วยจะมีระดับแคลเซียมในปัสสาวะสูงซึ่งก่อให้เกิดนิ่วในทางเดินปัสสาวะได้ในระยะยาว สาเหตุของภาวะเลือดเป็นกรดนั้นเชื่อว่าเกิดจากไตมีความผิดปกติในการขับกรด (renal tubular acidosis) เกิดจากการสะสมของอนุพันธ์ที่เกิดจากการสลายตัวของโทลูอีน และจากภาวะเนื้อเยื่อขาดออกซิเจนร่วมกัน ความผิดปกติทางไตอื่น ๆ ที่พบได้ ได้แก่ ภาวะไตวายเฉียบพลัน, โปรตีนรั่วทางปัสสาวะ (proteinuria), เม็ดเลือดแดงในปัสสาวะ (hematuria) ภาวะความผิดปกติทางไตจะค่อย ๆ หายกลับมาเป็นปกติได้หลังจากหยุดเสพสารระเหย
ความผิดปกติทางระบบอื่น ๆ ที่พบได้จากการสูดดมสารระเหย ได้แก่ ความผิดปกติทางระบบประสาท ซึ่งเป็นอวัยวะหลักที่จะได้รับผลกระทบโดยตรง อาการแสดงเริ่มต้นตั้งแต่อาการวิงเวียน ปวดศีรษะ ไปจนถึงหมดสติ หรือกดการหายใจจนกระทั่งเสียชีวิตได้ อาการเฉียบพลันทางระบบประสาทจะหายได้อย่างรวดเร็วหลังหยุดเสพสารระเหย แต่ถ้าสูดดมในระยะยาวจนความเข้มข้นของสารระเหยในเลือดสูงอย่างต่อเนื่องเป็นระยะเวลานานก็จะรบกวนการสร้าง myelin ของเส้นประสาท ทำให้เกิดภาวะที่เรียกว่า multifocal leukoencephalopathy อาการผิดปกติทางระบบประสาทจะเริ่มแสดงที่ระยะเวลาเฉลี่ย 2-4 ปี ระยะเวลาเร็วที่สุดที่มีรายงานคือ 1 ปี อาการแสดงเริ่มต้นจะมาด้วยพฤติกรรมเปลี่ยนแปลง การรับรู้กลิ่นผิดปกติ สมาธิและความจำเสียไป การเคลื่อนไหวของมือและการเดินที่ผิดปกติ พูดไม่ชัด ศีรษะสั่นอย่างบังคับไม่ได้ ตามองภาพไม่ชัด หูตึง มีภาวะหลงลืม นอกจากนี้ยังอาจเกิดอาการโรคจิตได้ (psychiatric change) อีกด้วย หลังจากหยุดเสพสารระเหยประมาณ 6 เดือน ความผิดปกติต่าง ๆ จะกลับมาเป็นปกติได้ ถ้าความผิดปกติมีความรุนแรงเล็กน้อยถึงปานกลางก็อาจหายเป็นปกติได้ แต่ถ้าความผิดปกติเป็นในระดับที่รุนแรงมากก็มักพบว่าผู้ป่วยจะฟื้นตัวได้แค่บางส่วน ถ้าตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมองหรือตรวจคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าของสมองจะพบรอยโรคที่แสดงถึงความผิดปกติได้ นอกจากนี้โทลูอีนยังทำให้เกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะจนเป็นอันตรายถึงชีวิตได้อันเกิดจากสารโทลูอีนจะกระตุ้นให้ adrenergic receptor มีความไวมากขึ้น ดังนั้น จึงไม่ควรใช้สาร sympathomimetic agent ในผู้ป่วยกลุ่มนี้
การรักษา
การรักษาเบื้องต้นเป็นไปตามหลักการทั่วไปในการดูแลรักษาผู้ป่วยที่รับสัมผัสสารในกลุ่มอะโรมาติกไฮโดรคาร์บอน (aromatic hydrocarbon) ดังนี้
1. หลีกเลี่ยงการสัมผัสสารโดยไม่ได้สวมใส่ชุดและแว่นตาป้องกันที่เหมาะสม
2. ทำการชำระล้างสารพิษจากผู้ป่วย (decontaminate) ด้วยการถอดเสื้อผ้าที่ปนเปื้อนออกรวมทั้งล้างตัวด้วยน้ำ และใช้น้ำเกลือเพื่อล้างตาจนสะอาด
3. เปิดเส้นเลือดดำเพื่อให้สารน้ำ และตรวจวัดระดับออกซิเจนในเลือดด้วยเครื่องวัดออกซิเจนทางปลายนิ้ว
4. ไม่ควรกระตุ้นให้เกิดการอาเจียน ถ้ากินสารนั้นมาไม่เกิน 30 นาที แพทย์ก็ควรใส่สายสวนเพื่อล้างกระเพาะอาหาร
5. ปกป้องทางเดินหายใจจากการสูดสำลัก
6. ให้การดูแลรักษาแบบประคับประคอง ได้แก่ เปิดทางเดินหายใจให้โล่ง ให้ผู้ป่วยสูดดมออกซิเจน ตรวจวัดชีพจรและความดันเลือดเป็นระยะ ๆ รวมทั้งให้การรักษาอื่น ๆ ที่เหมาะสมถ้ามีความผิดปกติเกิดขึ้น
7. รักษาภาวะหมดสติ ชัก ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ และภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ที่อาจเกิดขึ้นได้
8. หลีกเลี่ยงการใช้สารที่มีฤทธิ์กระตุ้นระบบประสาทซิมพาเธติก (sympathomimetic) เช่น สาร epinephrine เนื่องจากสารจะกระตุ้นให้เกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบเร็ว (tachyarrhythmia) จนเกิดอันตรายถึงแก่ชีวิตได้ การรักษาภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดเร็วนี้อาจจำเป็นต้องให้ยาในกลุ่ม beta-blocker
9. ถ่ายภาพรังสีของทรวงอก ส่งตรวจเลือดดูระดับเกลือแร่ในเลือด CBC การทำงานของตับ ค่าการทำงานของไต ส่งตรวจปัสสาวะ และคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
10. ส่งตรวจหาสารที่สงสัยทางห้องปฏิบัติการ เช่น ตรวจหากรดเบนโซอิกในปัสสาวะ ซึ่งจะบ่งว่าผู้ป่วยได้สัมผัสโทลูอีนมาก่อน
11. ถ้าได้รับสัมผัสสารปริมาณมากอาจจำเป็นต้องรับตัวไว้สังเกตอาการในช่วง 12-24 ชั่วโมงหลังสัมผัสสาร
สำหรับการรักษาอื่น ๆ ที่จำเป็นในผู้ป่วยรายนี้ ได้แก่ การให้โพแทสเซียมและฟอสเฟตทางเส้นเลือดเพื่อแก้ไขให้ระดับของเกลือแร่ทั้ง 2 ตัวกลับมาอยู่ในระดับปกติ นอกจากนี้แพทย์ต้องเฝ้าติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจเป็นระยะ ๆ เพราะผู้ป่วยอาจมีหัวใจเต้นผิดจังหวะเกิดขึ้นได้ แพทย์ควรแนะนำให้ผู้ป่วยหยุดการเสพสารระเหย รวมทั้งควรส่งผู้ป่วยไปปรึกษาจิตแพทย์เพื่อช่วยทำการบำบัดรักษาภาวะเสพติดต่อไป
เอกสารอ้างอิง
1. Mirkin D. Clinical management of poisoing and drug overdose. Benzene and related aromatic hydrocarbon. 2007: 1363-1376.
2. Gummin D, Hryhorczuk D. Toxicologic Emergencies. Hydrocarbons. 2002: 1303-1318.
3. Kelepouris E, Overview of renal tubular acidosis. Up to date. 2007: Available from : uptodate 15.3
4. Miller M. Approach to the patient with muscle weakness. Up to date. 2007: Available from : uptodate 15.3
