รอบรู้เรื่อง Drug-induced angioedema

รอบรู้เรื่อง Drug-induced angioedema

            Angioedema เป็นภาวะที่มีการบวมของผิวหนังแบบกดไม่บุ๋ม (non-pitting) และ/หรือการบวมของเนื้อเยื่อชั้นใต้ผิวหนัง (subcutaneous tissue) หรือใต้เยื่อบุทางเดินหายใจและทางเดินอาหาร (submucosal tissue) โดยมากแล้วอาการบวมจาก angioedema นี้มักจะคงอยู่นาน 1-7 วัน

กลไกของการเกิดโรค อาการบวมแบบ angioedema นี้มีกลไกของการเกิดโรคได้ 2 ลักษณะคือ เกิดขึ้นจากกลไกของการแพ้ (allergic) และไม่ใช่อาการแพ้ (non-allergic) โดย angioedema ที่เกิดจากอาการแพ้นั้นมีกลไกการเกิดโรคเป็นแบบ immunoglobulin E (IgE)-mediated และ histamine-induced ซึ่งส่วนใหญ่มีสาเหตุมาจากการสัมผัสกับละอองเกสรดอกไม้ (pollen) อาหารบางชนิด พิษจากแมลง หรือยาต่าง ๆ และจะต้องมีประวัติการสัมผัสสารเหล่านั้นมาก่อน (prior allergen exposure) ส่วนชนิดที่ไม่ใช่อาการแพ้นั้น เกิดขึ้นจากการเพิ่มขึ้นของสาร bradykinin ซึ่งอาจพบได้ในภาวะ hereditary angioedema หรือ angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor-induced angioedema เป็นต้น สำหรับ angioedema ที่เกิดจากยาได้ทั้งชนิด allergic หรือ non-allergic

Drug-induced allergic angioedema ยาที่มักพบเป็นสาเหตุของ angioedema ชนิดนี้ ได้แก่ ยาปฏิชีวนะ โดยเฉพาะกลุ่ม beta-lactams และ quinolones สารทึบแสงที่มีไอโอดีน (iodinated contrast media) ยาในกลุ่ม non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) และยาหย่อนกล้ามเนื้อในกลุ่ม neuromuscular blocking agents สารเหล่านี้เมื่อกระตุ้นเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิด mast cells จะทำให้เกิดการปลดปล่อยสาร histamine ออกมา ซึ่งทำให้มีการขยายตัวของหลอดเลือด มีการเพิ่มขึ้นของ vascular permeability และกระตุ้นกระบวนการอักเสบ การมีการขยายตัวของหลอดเลือด อาจทำให้ความดันโลหิตลดต่ำลง และการมี vascular permeability ที่เพิ่มขึ้นจะทำให้เกิดการบวมของเนื้อเยื่อต่าง ๆ และหากมีขึ้นอย่างรุนแรงก็จะเกิดเป็นภาวะ anaphylaxis

Non-allergic angioedema พบได้ราว 0.1-6% ผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะนี้ ได้แก่ ผู้ที่สูบบุหรี่ เพศหญิง เป็นคนกลุ่ม African American มีประวัติอาการภูมิแพ้ตามฤดูกาลอยู่ก่อน และผู้ที่มีอายุมากกว่า 65 ปี ยาที่มักจะทำให้เกิดภาวะนี้ ได้แก่ ยาลดการอักเสบในกลุ่ม NSAIDs และยาในกลุ่ม ACE inhibitors โดยยาในกลุ่ม ACE inhibitors นั้นจะออกฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม์ที่ใช้ในการทำลาย bradykinin ที่มีฤทธิ์ขยายหลอดเลือด ทำให้สารนี้มีปริมาณเพิ่มมากขึ้นและออกฤทธิ์เพิ่มขึ้นจนทำให้เกิดอาการบวมตามมา โดยมากอาการบวมที่เกิดขึ้นมักจะเกิดที่บริเวณปากหรือทางเดินอาหาร แต่มักจะไม่มีผื่นที่ผิวหนังแบบ urticaria ร่วมด้วย ซึ่งสามารถใช้แยกจาก allergic angioedema ได้ และเนื่องจากการออกฤทธิ์ของยา ACE inhibitors ต่อการเปลี่ยนแปลงของปริมาณ bradykinin นั้นใช้เวลานาน ดังนั้น อาการของ angioedema ที่เกิดจากยากลุ่มนี้จึงมักจะปรากฏหลังจากที่ใช้ยากลุ่มนี้ไปแล้วอย่างน้อย 1 สัปดาห์ สำหรับยาในกลุ่ม NSAIDs ยา aspirin เป็นยาที่พบเป็นสาเหตุของ angioedema ที่พบได้บ่อยที่สุด ยาในกลุ่มนี้มีฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม์ cyclooxygenase (COX) แต่มีผลทำให้มีการสร้างสารในกลุ่ม leukotriene เพิ่มมากขึ้น ซึ่งเป็นสารกระตุ้นการอักเสบ อาการที่เกิดจาก NSAIDs ผู้ป่วยที่มีอาการบวมบริเวณใบหน้าจาก NSAIDs มักจะเด่นชัดที่บริเวณรอบตา (periorbital area) และอาจพบมี urticaria ร่วมด้วยได้

การดูแลรักษาผู้ป่วยที่เกิดภาวะ drug-induced angioedema โดยหลักแล้วเป็นการหยุดยาที่สงสัยว่าจะเป็นสาเหตุ ร่วมกับการรักษาอื่น ๆ ที่จำเพาะกับชนิดของ angioedema ได้แก่ การรักษาด้วยยา adrenaline ชนิดฉีดเข้ากล้ามในกรณีที่เกิด anaphylaxis, การใช้ยาในกลุ่ม H1 และ H2-receptor antagonist หรือ glucocorticoids ในกรณีที่เป็น urticaria หรือ angioedema ในบริเวณอื่น และการให้ยาในกลุ่ม non-sedating antihistamine และ leukotriene receptor antagonist สำหรับป้องกันการเกิด angioedema ในรายที่เกิด angioedema จากยาในกลุ่ม NSAIDs