แนวทางเวชปฏิบัติใหม่สำหรับการรักษาอาการปวดหลัง

            อาการปวดหลังส่วนล่างเรื้อรังเป็นปัญหาที่พบได้บ่อยมากในเวชปฏิบัติ และเป็นสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยต้องมารับการรักษาและทำให้เสียโอกาสในการทำงานและการดำรงชีวิต รวมถึงทำให้เสียค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษาอย่างมาก โดยทั่วไปแล้วอาการปวดหลังในผู้ป่วยจะถือว่าเป็นอาการปวดอย่างเรื้อรังเมื่อผู้ป่วยมีอาการต่อเนื่องกันนานกว่า 12 สัปดาห์ ในขณะที่ผู้ป่วยที่มีอาการปวดมานานน้อยว่า 4 สัปดาห์ และ 4-12 สัปดาห์ จะจัดว่าเป็นอาการปวดหลังเฉียบพลัน (acute) และกึ่งเฉียบพลัน (subacute) ตามลำดับ สำหรับในกลุ่มผู้ป่วยที่ปวดหลังเรื้อรัง ประมาณ 1 ใน 3 จะมีอาการเรื้อรังยาวนานกว่า 1 ปี ซึ่งทำให้เกิดผลกระทบต่อการใช้ชีวิตประจำวันค่อนข้างมาก

            วิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศสหรัฐอเมริกา (American College of Physicians: ACP) ได้เผยแพร่แนวทางเวชปฏิบัติฉบับปรับปรุงใหม่สำหรับรักษาผู้ป่วยที่มีอาการปวดหลังส่วนล่างเรื้อรังที่ไม่มีอาการปวดร้าวไปเส้นประสาทร่วมด้วย (non-radicular chronic low back pain) ลงในวารสาร Annals of Internal Medicine โดยได้ข้อมูลจากการรวบรวมผลการศึกษาวิจัยแบบ randomized controlled trials และ systematic reviews ในระหว่างปี ค.ศ. 2008-2016 ซึ่งสามารถสรุปได้ดังนี้คือ

1. สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการปวดหลังอย่างเฉียบพลันและกึ่งเฉียบพลัน โดยมากอาการเหล่านี้มักจะค่อย ๆ หายไปได้เองไม่ว่าจะได้รับการรักษาหรือไม่ ดังนั้น ผู้ป่วยในกลุ่มนี้จึงอาจจะไม่จำเป็นต้องให้การรักษาด้วยยา แต่ควรพิจารณาให้การรักษาแบบไม่ใช้ยา เช่น การประคบร้อน การนวด การฝังเข็ม ดึงกระดูกหลัง (spinal manipulation) เป็นต้น ส่วนการรักษาด้วยยากลุ่ม Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) และยาคลายกล้ามเนื้อนั้นอาจพิจารณาใช้ได้หากการรักษาเบื้องต้นไม่ได้ผล
2. สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการปวดหลังเรื้อรัง ควรเลือกการรักษาแบบไม่ใช้ยาก่อนเป็นอันดับแรก ได้แก่ การฝึกออกกำลังกาย การทำกายภาพบำบัดแบบสหสาขา (multidisciplinary rehabilitation) การฝังเข็ม การออกกำลังกายแบบใช้เครื่องช่วย การรักษาด้วยวิธี electromyographic biofeedback การรักษาเลเซอร์ระดับต่ำ และการบำบัดทางพฤติกรรมและความคิด เป็นต้น
3. สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการปวดหลังเรื้อรังและไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบบไม่ใช้ยา อาจพิจารณาเลือกใช้ยาในกลุ่ม NSAIDs เป็นชนิดแรก และเลือกยา tramadol หรือ duloxetine เป็นอันดับต่อไปหากยังไม่ได้ผล ส่วนยาในกลุ่ม opioids ควรพิจารณาเลือกใช้หากการรักษาทั้ง 2 ขั้นแรกไม่ได้ผลเป็นที่น่าพอใจ โดยควรพิจารณาและพูดคุยให้คำปรึกษาแก่ผู้ป่วยในแง่ความปลอดภัยและความเสี่ยงของการรักษาอย่างละเอียด

            สำหรับการรักษาด้วยยาหรือวิธีการอื่น ๆ เช่น การใช้ยาบรรเทาอาการเฉพาะที่ การฉีดยาเข้าที่บริเวณ epidural space และการใช้ยาในกลุ่ม cyclo-oxygenase (COX-2) NSAIDs นั้นไม่ได้มีการกล่าวรายละเอียดเอาไว้ในแนวทางเวชปฏิบัติฉบับใหม่นี้

Steven J Atlas ผู้เชี่ยวชาญจาก Massachusetts General Hospital กล่าวให้ความเห็นเกี่ยวกับแนวทางเวชปฏิบัติใหม่นี้ว่า อาจทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงวิธีการในการรักษาในแง่ของการไม่ใช้ยาที่มากขึ้น โดยเฉพาะกับกลุ่มแพทย์เวชปฏิบัติระดับปฐมภูมิ เนื่องจากมีข้อมูลที่มากขึ้นเรื่อย ๆ ว่ายาหลายชนิดที่ถูกนำมาใช้ในปัจจุบันไม่ปรากฏหลักฐานว่าได้ประโยชน์ชัดเจน แต่ในทางปฏิบัติจริงยังอาจมีข้อจำกัดอยู่บ้างเนื่องจากในปัจจุบันในแง่ของการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลสำหรับการรักษาแบบไม่ใช้ยานั้นยังคงมีปัญหาอยู่