มาตรการทางกฎหมายเพื่อควบคุมการจ่ายยาอย่างสมเหตุผล

ภก.ปรุฬห์ รุจนธำรงค์          

            เมื่อวันที่ 13 กรกฎาคม พ.ศ. 2560 มีข่าวใหญ่ที่นับว่าสะเทือนวงการระบบสาธารณสุขของสหรัฐอเมริกา เมื่อนายเจฟฟ์ เซสชันส์ (Jeff Sessions) รัฐมนตรีว่าการกระทรวงยุติธรรมสหรัฐอเมริกา และนายทอม ไพรซ์ (Tom Price) รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขและบริการมนุษย์ แถลงข่าวการฉ้อโกงในระบบสาธารณสุขในประเด็นเจตนาจ่ายยารักษาโรคซึ่งมีส่วนประกอบของยาแก้ปวดกลุ่มโอปิออยด์ (opioid) และสารเสพติดให้แก่ผู้ป่วยมากเกินความจำเป็น ทำให้เกิดความเสียหายคิดเป็นมูลค่า 1.3 พันล้านเหรียญสหรัฐ (คิดเป็นเงินไทยราว 4 หมื่นล้านบาท) มีผู้ต้องหาเกี่ยวข้องถึง 412 คน ในจำนวนนี้เป็นแพทย์ 56 คน และพยาบาล รวมถึงเภสัชกรอีกหลายสิบคน การกระทำนี้เกี่ยวพันกับการเสียชีวิตของผู้ป่วยประมาณ 59,000 คนจากการได้รับยาเกินขนาดเมื่อปีที่ผ่านมา นอกจากนี้กำลังอยู่ระหว่างการพักใช้ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพตลอดจนถึงการเพิกถอนใบอนุญาตประกอบวิชาชีพบุคลากรทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้อง

ในขณะที่นายแอนดริว แมคคาบี (Andrew McCabe) รักษาการผู้อำนวยการเอฟบีไอ (FBI) ได้กล่าวประณามการจ่ายยาแก้ปวดกลุ่มโอปิออยด์เกินความจำเป็นว่าทำให้ประเทศเกิดวิกฤต พร้อมยกตัวอย่างว่า แพทย์ในมิชิแกน 6 ราย ได้สั่งจ่ายยาโดยไม่จำเป็นและนำใบเสร็จมาเบิกค่ายาจากระบบเมดิแคร์ (Medicare) สูงถึง 164 ล้านเหรียญสหรัฐ ในฟลอริดามีผู้ต้องสงสัย 77 ราย กรณีเบิกค่าใช้จ่ายรักษาพยาบาลเป็นเท็จ รวมมูลค่า 141 ล้านเหรียญสหรัฐ มีการให้ผู้ป่วยย้ายมาที่เซาท์ฟลอริดาเพื่อจะได้เบิกค่ายาได้ แลกกับผู้ป่วยจะได้รับบัตรของขวัญ ตั๋วเครื่องบินท่องเที่ยว ค่าท่องเที่ยวไปยังคาสิโนและสถานบันเทิง รวมถึงยา นอกจากนี้ยังมีการตั้งข้อสังเกตว่า พบผู้ป่วยยืนรอรับยาตามคลินิกหลายแห่ง แพทย์บางคนจ่ายยามากกว่าในโรงพยาบาลเสียอีก

            กรณีของประเทศไทย เมื่อวันที่ 20 กรกฎาคม พ.ศ. 2560 สำนักงานคณะกรรมการป้องกันและปราบปรามการทุจริตแห่งชาติ (สำนักงาน ป.ป.ช.) โดยนายสรรเสริญ พลเจียก เลขาธิการคณะกรรมการ ป.ป.ช. และโฆษกสำนักงาน ป.ป.ช. ได้แถลงข่าวว่าได้ส่งข้อเสนอแนะต่อคณะรัฐมนตรีในการวางมาตรการป้องกันการทุจริตในกระบวนการเบิกจ่ายยาตามสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ เนื่องจากได้ข้อมูลว่าสาเหตุที่ค่ารักษาพยาบาลในระบบสวัสดิการของข้าราชการเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องเกิดจากหลายปัจจัย และมีกระบวนการเกี่ยวข้องโยงใยเครือข่ายการทุจริต 3 กลุ่มใหญ่ คือ กลุ่มผู้ใช้สิทธิและเครือญาติ กลุ่มสถานพยาบาลและบุคลากรในสถานพยาบาล และกลุ่มบริษัทจำหน่ายยา โดยมีพฤติกรรม ได้แก่

            (1) พฤติกรรมช็อปปิ้งยา เป็นพฤติกรรมการใช้สิทธิโดยทุจริตของผู้มีสิทธิและเครือญาติ ทั้งที่เป็นผู้ป่วยหรือไม่มีอาการป่วย ด้วยการตระเวนใช้สิทธิของตนตามโรงพยาบาลต่าง ๆ หลาย ๆ แห่งในช่วงเวลาใกล้เคียงกัน ขอรับยาเกินความจำเป็นทางการแพทย์ บางรายนำยาที่ได้จากการรักษาไปจำหน่ายต่อ

            (2) พฤติกรรมยิงยา เป็นพฤติกรรมการจ่ายยาของบุคลากรในสถานพยาบาลโดยทุจริต เช่น สั่งจ่ายยาเกินความจำเป็นของผู้ป่วยหรือสั่งจ่ายยาเพิ่มเติมที่ไม่เกี่ยวกับโรคของผู้ป่วย บันทึกข้อมูลสั่งจ่ายยาสูงกว่าที่จ่ายจริง สั่งจ่ายยาโดยไม่มีการรักษา โดยมีเป้าหมายจ่ายยาออกไปมาก ๆ เพื่อทำยอดจำหน่ายยา เป็นการร่วมกันระหว่างบริษัทจำหน่ายยา สถานพยาบาลและบุคลากรในสถานพยาบาล มีการจ่ายค่าคอมมิชชั่น หรือเปอร์เซ็นต์ยา การเสนอผลประโยชน์ให้จากยอดจำหน่ายในหลายรูปแบบ เช่น ตัวเงิน ยาแถม การดูงานต่างประเทศ

            ดังนั้น คณะกรรมการ ป.ป.ช. จึงอาศัยอำนาจตามมาตรา 19(11) แห่งพระราชบัญญัติประกอบรัฐธรรมนูญว่าด้วยการป้องกันและปราบปรามการทุจริต พ.ศ. 2542 และที่แก้ไขเพิ่มเติม เห็นชอบให้มีข้อเสนอแนะต่อคณะรัฐมนตรี เพื่อใช้เป็นแนวทางป้องกันและแก้ไขปัญหาการทุจริตในกระบวนการเบิกจ่ายยาตามสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ดังนี้

            1. ข้อเสนอแนะเชิงระบบ

            (1) เสนอให้ผลักดันยุทธศาสตร์การใช้ยาอย่างสมเหตุผล (Rational Drug Use: RDU) ซึ่งเป็นยุทธศาสตร์ของกระทรวงสาธารณสุข เพื่อให้บุคลากรทางการแพทย์คำนึงถึงเหตุผลทางวิชาการในการตัดสินใจจ่ายยามากกว่าคำนึงถึงผลประโยชน์จากบริษัทยา

            (2) การเสนอให้มีศูนย์ประมวลข้อมูลสารสนเทศด้านยา ซึ่งเชื่อมโยงกับโรงพยาบาลทุกสังกัดและกรมบัญชีกลาง เพื่อตรวจสอบการใช้สิทธิโดยไม่สุจริต และในระหว่างที่ยังไม่มีศูนย์ประมวลข้อมูลสารสนเทศด้านยาดังกล่าว กรมบัญชีกลางต้องมีมาตรการควบคุมค่าใช้จ่ายผู้ป่วยนอกในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ

            (3) กำหนดหลักเกณฑ์การจัดซื้อยา เพื่อป้องกันการซื้อยาโดยมีผลประโยชน์ต่างตอบแทน ทั้งนี้ต้องนำเกณฑ์จริยธรรมที่เกี่ยวกับการส่งเสริมการขายยา และหลักเกณฑ์ตามมาตรา 103/7 และมาตรา 123/5 แห่งพระราชบัญญัติประกอบรัฐธรรมนูญว่าด้วยการป้องกันและปราบปรามการทุจริต พ.ศ. 2542 และที่แก้ไขเพิ่มเติมมาเป็นเกณฑ์ในการจัดซื้อ

         2. ข้อเสนอแนะเชิงภารกิจ

            (1) ให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องกับการบังคับใช้กฎหมายดำเนินการอย่างเข้มงวด

            (2) ผลักดันให้มีการปฏิบัติตามเกณฑ์จริยธรรมที่เกี่ยวข้องกับการส่งเสริมการขายยา

            (3) ปลุกจิตสำนึกของบุคลากรของรัฐ และส่งเสริมการมีส่วนร่วมของภาคประชาชนในการสร้างเครือข่ายเฝ้าระวังพฤติกรรมการส่งเสริมการขายยา การสั่งจ่ายยา และการใช้สิทธิอย่างไม่เหมาะสม

            (4) ผลักดันให้มีการจัดทำมาตรการควบคุมภายในที่เหมาะสม ตามมาตรา 123/5 แห่งพระราชบัญญัติประกอบรัฐธรรมนูญว่าด้วยการป้องกันและปราบปรามการทุจริต พ.ศ. 2542 และที่แก้ไขเพิ่มเติมเพื่อให้ภาคเอกชนมีมาตรการป้องกันไม่ให้บุคลากรของตนเสนอประโยชน์ให้แก่บุคลากรของรัฐ

มาตรการทางกฎหมายที่เกี่ยวข้องกับข่าวข้างต้น

            หากพิจารณาจากข้อเสนอของ ป.ป.ช. จะพบมาตรการทางกฎหมายซึ่งกำหนดให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องตามพระราชบัญญัติประกอบรัฐธรรมนูญว่าด้วยการป้องกันและปราบปรามการทุจริต พ.ศ. 2542 และฉบับแก้ไขเพิ่มเติม ต้องไปดำเนินการ เช่น (1) หน่วยงานของรัฐต้องจัดทำข้อมูลรายละเอียดค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับการจัดซื้อจัดจ้างโดยเฉพาะราคากลางและการคำนวณราคากลางไว้ในระบบข้อมูลทางอิเล็กทรอนิกส์ เพื่อให้ประชาชนสามารถเข้าตรวจดูได้ (2) นิติบุคคลต้องมีมาตรการควบคุมภายในที่เหมาะสมเพื่อป้องกันมิให้มีการกระทำความผิดในการให้ ขอให้ หรือรับว่าจะให้ทรัพย์สินหรือประโยชน์อื่นใดแก่เจ้าหน้าที่ของรัฐ เจ้าหน้าที่ของรัฐต่างประเทศ หรือเจ้าหน้าที่ขององค์การระหว่างประเทศ เพื่อจูงใจให้กระทำการ ไม่กระทำการ หรือประวิงการกระทำอันมิชอบด้วยหน้าที่ นอกจากนี้การแถลงข่าวของ ป.ป.ช. ในครั้งนี้จะเน้นไปที่สิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ (ตามชื่อข้อเสนอแนะของ ป.ป.ช.) และยังไม่กล่าวถึงมาตรการทางกฎหมายโดยตรงสำหรับพฤติกรรมช็อปปิ้งยาหรือพฤติกรรมยิงยา

            ส่วนที่มีการดำเนินการแล้ว เช่น กระทรวงสาธารณสุขนั้น มีประกาศกระทรวงสาธารณสุขว่าด้วยเกณฑ์จริยธรรมการจัดซื้อจัดหาและการส่งเสริมการขายยาและเวชภัณฑ์ที่มิใช่ยาของกระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2557 ลงวันที่ 30 ตุลาคม พ.ศ. 2557 ซึ่งใช้เฉพาะหน่วยงานและส่วนราชการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข โดยต้องจัดทำแนวทางปฏิบัติตามเกณฑ์จริยธรรมและประกาศไว้เป็นลายลักษณ์อักษรไว้ในที่เปิดเผย ตั้งแต่วันที่ 28 ธันวาคม พ.ศ. 2557 แล้ว นอกจากนี้ยังมีประกาศคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ เรื่อง เกณฑ์จริยธรรมว่าด้วยการส่งเสริมการขายยาของประเทศไทย พ.ศ. 2558 ลงวันที่ 13 มกราคม พ.ศ. 2558 เพื่อให้ภาครัฐและภาคเอกชนนำไปใช้เป็นแนวปฏิบัติเพื่อส่งเสริมธรรมาภิบาลในระบบยาต่อไป (ประกาศนี้เป็นแนวปฏิบัติ ไม่ได้กล่าวถึงมาตรการลงโทษกรณีฝ่าฝืน) ซึ่งล้วนเป็นมาตรการทางอ้อม ไม่ได้ควบคุมการจ่ายยาอย่างสมเหตุผลโดยตรง

เอกสารอ้างอิง

Federal Bureau of Investigation (2017). Health Care Fraud Takedown: Nationwide Sweep Targets Enablers of Opioid Epidemic. Available on https://www.fbi.gov/news/stories/nationwide-sweep-targets-enablers-of-opioid-epidemic (13 July 2017).

US Department of Justice (2017). Attorney General Sessions and HHS Secretary Price announce national health care fraud takedown. Available on https://www.justice.gov/opa/video/attorney-general-sessions-and-hhs-secretary-price-announce-national-health-care-fraud

US Department of Justice (2017). National Health Care Fraud Takedown Results in Charges Against Over 412 Individuals Responsible for $1.3 Billion in Fraud Losses. Available on https://www.justice.gov/opa/pr/national-health-care-fraud-takedown-results-charges-against-over-412-individuals-responsible (13 July 2017).

เดลินิวส์ (2560). สหรัฐทลายเครือข่ายฉ้อโกงทางการแพทย์ครั้งใหญ่ที่สุด. สืบค้นจาก https://www.dailynews.co.th/foreign/585231 (14 กรกฎาคม 2560) https://www.justice.gov/opa/pr/national-health-care-fraud-takedown-results-charges-against-over-412-individuals-responsible  (13 July 2017).

สำนักงานคณะกรรมการป้องกันและปราบปรามการทุจริตแห่งชาติ (2560). ป.ป.ช. ส่งข้อเสนอแนะต่อคณะรัฐมนตรีในการวางมาตรการป้องกันการทุจริตในกระบวนการเบิกจ่ายยาตามสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ. ข่าวสำนักงาน ป.ป.ช. วันที่ 20 กรกฎาคม 2560.