อ.ดร.ภก.สิกขวัฒน์ นักร้อง วิทยาลัยเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยรังสิต

Paracetamol ยาสามัญธรรมดาที่ไม่ธรรมดา

Paracetamol เป็นชื่อสามัญทางยา หรือมีอีกชื่อที่เรียกว่า acetaminophen เป็นอนุพันธ์ของ para-amino- phenol จัดอยู่ในกลุ่ม NSAIDs ที่เรียกว่า aspirin like drugs มีฤทธิ์บรรเทาปวด ลดไข้ แต่ระงับการอักเสบได้เพียงเล็กน้อย ยานี้มีความปลอดภัยสูงเมื่อใช้ในคน แต่อาจทำให้เกิดความเป็นพิษสูงเมื่อใช้ในสัตว์โดยเฉพาะสุนัขและแมว(1) และในคนก็สามารถเกิดพิษขึ้นได้เมื่อได้รับยานี้ในปริมาณที่สูง

ในเดือนมกราคม พ.ศ. 2554 องค์การอาหารและยาของประเทศสหรัฐอเมริกา (U.S. Food and Drug Administration หรือ US FDA) ได้ออกประกาศให้บริษัทยาที่ผลิตยาแก้ปวดสูตรผสมที่มีพาราเซตามอลเป็นส่วนประกอบ ให้ลดปริมาณยาพาราเซตามอลลงจากเดิม จากขนาด 500 มิลลิกรัมต่อเม็ด เป็น 325 มิลลิกรัมต่อเม็ด เพื่อลดความเสี่ยงของผู้บริโภคในการที่จะได้รับปริมาณยาพาราเซตามอลเกินขนาด และลดความเสี่ยงที่จะเกิดพิษต่อตับ นอกจากนี้ยังได้กำหนดให้ระบุถึงผลข้างเคียงของยาพาราเซตามอลที่ฉลากยาให้ชัดเจนว่า "ยามีผลทำให้เกิดพิษต่อตับอย่างรุนแรงได้" นอกเหนือจากผลข้างเคียงอื่นที่อาจเกิดขึ้นได้ เช่น อาการแพ้ยา หรือผื่นคัน(2)

สถานะทางกฎหมายของ paracetamol ในประเทศไทยนั้นจัดเป็นยาสามัญประจำบ้านและยาบรรจุเสร็จ(3) ซึ่งประชาชนสามารถหาซื้อใช้ได้โดยง่าย ซึ่งเป็นผลให้สถานการณ์ปัจจุบันปรากฏพบปัญหาจากการใช้ยาพาราเซตามอลมากขึ้น โดยพบทั้งอาการไม่พึงประสงค์ในลักษณะการแพ้ยา และอาการผลข้างเคียง เช่น การเกิดพิษต่อตับจากการใช้ยาไม่เหมาะสม การได้รับยาซ้ําซ้อน การใช้ยาเกินขนาดโดยไม่ตั้งใจ หรือการใช้ยาร่วมกับการดื่มเครื่องดื่มที่มีส่วนผสมของแอลกอฮอล์ ซึ่งเป็นความเสี่ยงให้เกิดอันตรายต่อผู้บริโภค จากผลดังกล่าวทางราชการได้ออกคําสั่งกระทรวงสาธารณสุขที่ ๓๒๙/๒๕๖๐ เรื่อง แก้ไขทะเบียนตํารับยาที่มีพาราเซตามอลเป็นส่วนประกอบ ชนิดรับประทาน เพื่อให้เหมาะสมและความปลอดภัยต่อประชาชน โดยประกาศในราชกิจจานุเบกษา วันที่ ๔ เมษายน ๒๕๖๐(4)

การเกิดพิษของ paracetamol(5-8)

ในภาวะที่ได้รับยา paracetamol เกินขนาด ยาที่เข้าสู่ร่างกายจะมาก แม้ว่าส่วนหนึ่งจะถูก conjugate ไป ส่วนที่เหลือจะยังถูกเปลี่ยนเป็น toxic metabolites เป็นจำนวนมาก ส่วนนี้แม้ร่างกายจะมี glutathione (GSH) คอยทำลาย แต่ก็ยังเกินปริมาณของ GSH ที่มีอยู่ ผลคือจะทำให้เกิด toxic metabolites จำนวนมากที่ทำลายตับและไต จากข้อมูลที่ได้จากการศึกษาพบว่าร่างกายคนเรามี GSH สามารถที่จะทำลายปริมาณ paracetamol ที่รับประทานเข้าไปไม่เกิน 7.5 g ในคนปกติ และค่า half-life ของ paracetamol ประมาณ 4 ชั่วโมง แต่ในภาวะยาเกินขนาด ค่า half-life อาจยาวขึ้นไปถึง 12 ชั่วโมงได้

รูปที่ 1 การเกิดพิษของ acetaminophen (paracetamol)(5) a

            ดังนั้น การเกิดพิษต่อตับเมื่อใช้ยาพาราเซตามอลเกินขนาดที่กำหนด และอาจเกิดพิษต่อไตได้ร้อยละ 2-10 โดยจะเกิดพิษต่อตับนำมาก่อน หลังจากนั้นในผู้ป่วยบางรายเท่านั้นที่จะเกิดพิษต่อไต ระยะเวลาการเกิดพิษต่อไตหลังจากใช้ยา paracetamol เกินขนาด 25 วัน โดยผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดพิษต่อไต คือ

1. ผู้สูงอายุ
2. ผู้ที่ใช้ยาพาราเซตามอลร่วมกับยาที่มีพิษต่อไต เช่น แก้ปวด NSAIDs กลุ่ม Coxibs เป็นต้น
3. ผู้ที่มีภาวะขาดน้ำ
4. ผู้ที่มีการทำงานของตับและไตบกพร่องอยู่แล้ว
5. ผู้ที่ใช้ยาพาราเซตามอลติดต่อกันทุกวันเป็นเวลานาน เช่น เกิน 2 เดือน
6. ผู้ที่ดี่มเหล้าติดต่อกันเป็นเวลานาน
7. ผู้ที่ขาดอาหาร

พิษจลนศาสตร์และกลไกการเกิดพิษ  

โดยทั่วไป paracetamol จะถูกดูดซึมได้ค่อนข้างเร็ว แต่ในภาวะเป็นพิษการดูดซึมจะช้า อาจจะนานกว่า 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะถ้ารับประทานยาอื่นร่วมด้วย การกำจัดยา paracetamol มากกว่า 98% จะเป็นที่ตับโดยการ conjugate กับ glucuronide และ sulfate เป็นสาร nontoxic แล้วถูกขจัดออกจากร่างกาย อย่างไรก็ดี ประมาณ 5% จะถูก metabolize โดย P-450 mixed function oxidase เป็น metabolites ที่เป็นพิษ แต่ร่างกายมีการกำจัดสารพิษนี้โดยมี glutathione (GSH) ซึ่งปกติมีอยู่ในร่างกายจะคอยทำหน้าที่เป็น reducing agent ป้องกันสารพิษจับ paracetamol ที่เป็นพิษและขับออกทางปัสสาวะ

การรักษาการเกิดพิษ

ความสำคัญของการรักษาภาวะเป็นพิษจากยาแก้ปวด paracetamol คือ การให้ยาต้านพิษทันเวลา บ่อยครั้งที่ผู้ป่วยภาวะเป็นพิษจากยานี้มาที่แผนกฉุกเฉินเนื่องจากผู้ป่วยไม่ค่อยมีอาการอะไร แพทย์ให้ยาตามอาการแล้วปล่อยให้กลับบ้านไป โดยแพทย์ไม่ทราบว่าพิษของยาออกฤทธิ์ช้า กว่าจะมีอาการตับอักเสบก็ใช้เวลาหลายวันและอาจจะถึงเสียชีวิตได้ และการให้ยาต้านพิษภายใน 24 ชั่วโมงจะช่วยชีวิตผู้ป่วยได้

ยาต้านพิษที่ใช้คือ N-acetylcysteine ซึ่งเป็นสารตั้งต้นในการสร้าง glutathione ซึ่งจะจับกับ toxic metabolite ของ paracetamol ข้อบ่งชี้ในการให้ยา N-acetylcysteine คือ ผู้ป่วยได้รับยา paracetamol มากกว่า 150 mg/kg ในระยะเวลาสั้น หรือระดับยาในเลือดสูงถึงระดับที่เป็นอันตราย และผู้ป่วยได้รับประทานยา paracetamol มาเป็นเวลาไม่เกิน 24 ชั่วโมง การให้ยา N-acetylcysteine นั้นจะได้ผลดีที่สุดถ้าสามารถให้ภายใน 10 ชั่วโมงที่ผู้ป่วยได้รับยา paracetamol ระยะ 10-24 ชั่วโมง การใช้ยานี้ก็ยังได้ผลดี แต่ถ้าเกิน 24 ชั่วโมงไปแล้วจะไม่ได้ผล ข้อเสียของการใช้ยาชนิดรับประทานคือ ผู้ป่วยจะมีอาการคลื่นไส้ อาเจียนจากยา อาการข้างเคียงที่สำคัญของการใช้ยา N-acetylcysteine คือ ผู้ป่วยมีอาการแพ้ หน้าบวม มี urticaria จาก anaphylactoid reaction ซึ่งถ้าพบอาการข้างเคียงดังกล่าวต้องชั่งน้ำหนักดูเรื่องพิษของยา paracetamol และปฏิกิริยา anaphylactoid ถ้าจำเป็นก็ให้ยา N-acetylcysteine ต่อโดยให้ steroid, antihistamine คุมไว้ และสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด

ถ้าแพทย์สามารถให้ยาต้านพิษภายใน 10 ชั่วโมงจะสามารถป้องกันการทำลายตับได้ แต่ถ้าไม่ให้ยาต้านพิษ หรือให้ช้ากว่า 24 ชั่วโมง ผู้ป่วยอาจมีอาการตับอักเสบจนถึงตับวายและเสียชีวิตได้(6)

            จากข้อมูลข้างต้นจะเห็นได้ว่าการเกิดพิษจากยา paracetamol นั้นจะเกิดขึ้นได้เนื่องจากการบริโภคมากเกินขนาดที่ร่างกายเราจะจัดการสารพิษที่เกิดขึ้นได้ ดังนั้น เพื่อให้ปลอดภัยแล้วควรใช้ยาเมื่อจำเป็นและบุคลากรทางการแพทย์ควรให้คำแนะนำที่ถูกต้อง และการประชาสัมพันธ์ให้ประชาชนรู้และทราบถึงการใช้ยานี้ที่ถูกต้องและปลอดภัย

เอกสารอ้างอิง

1. ความเป็นพิษจากยา acetaminophen (ยาพาราเซตามอล) และการแก้ไขความเป็นพิษ. http://www.click2vet.com/index.php?lay=show&ac=article&Id=539308685
2. พาราเซตามอล ยาสามัญที่ต้องระวัง. https://health.kapook.com/view46386.html
3. ราชกิจจานุเบกษา ๔ เมษายน พ.ศ. ๒๕๖๐ เรื่อง แก้ไขทะเบียนตํารับยาที่มีพาราเซตามอลเป็นส่วนประกอบชนิดรับประทาน
4. ปรุฬห์ รุจนธำรง. สถานะทางกฎหมายของพาราเซตามอล (paracetamol). http://rparun.blogspot.com/2012/03/paracetamol.html
5. รับประทานยาพาราเซตามอลอย่างไรให้ไม่เป็นอันตรายต่อตับ. http://livewithdrug.com/2018/05/06/safe-paracetamol-use-how-to-take-it/
6. ภาวะพิษจากยาระงับปวด Paracetamol. https://med.mahidol.ac.th/poisoncenter/th/pois-cov/Paracet
7. ข้อควรระวัง คำแนะนำในการเลือกกินยาพาราเซตามอล หรือยาแก้ปวด. https://www.honestdocs.co/cautionary-advice-on-paracetamol-and-analgesic